Οι αντικρουόμενες οδηγίες στους μηχανοδηγούς, το χάος ασυνεννοησίας και η μεγάλη τεχνική βλάβη -Πώς συγκρούστηκαν τα τρένα στην Ισπανία, 69 οι νεκροί

Σε σοκ βρίσκεται η Ισπανία μετά τη σύγκρουση των δύο τρένων κοντά στο Τολέδο όπου τουλάχιστον 69 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους.

Ο τραγικός απολογισμός των νεκρών ενδεχομένως να αυξηθεί μόλις μετακινηθούν τα βαγόνια του τρένου.

Με το πρώτο φως της ημέρας, οι ομάδες έκτακτης ανάγκης ξεκίνησαν ξανά την αναζήτηση πιθανών θυμάτων και την έρευνα για τη διαλεύκανση των αιτιών του δυστυχήματος.

Τα λάθη που προκάλεσαν την τραγωδία στην Ισπανία
Όπως προκύπτει από την έρευνα και επιβεβαιώνεται από τις ηχητικές καταγραφές των επικοινωνιών μεταξύ των εμπλεκόμενων τρένων και του κέντρου ελέγχου, τις οποίες αποκάλυψε το elDiario.es, το πρόβλημα ξεκίνησε από μια τεχνική βλάβη, την οποία ακολούθησαν τουλάχιστον τρία λάθη του χειριστή. Ήταν το κέντρο ελέγχου που έδωσε στον μηχανοδηγό του τρένου AVE την εντολή να συνεχίσει την πορεία του, και μάλιστα να κινηθεί «με κανονική ταχύτητα», δηλαδή με υψηλή ταχύτητα, κάτι που αντίκειται στα σιδηροδρομικά πρωτόκολλα.

Η απόφαση να ξεκινήσει και πάλι η κυκλοφορία των τρένων υπό κανονικές συνθήκες, παρότι το σύστημα ασφαλείας είχε τεθεί εκτός λειτουργίας, εγείρει ακόμη πολλά ερωτήματα, στα οποία θα μπορέσει να δοθεί απάντηση μόνο μετά την ολοκλήρωση των ερευνών.

Σύμφωνα με το χρονολόγιο που προκύπτει από τις τηλεφωνικές επικοινωνίες και τις πληροφορίες που έδωσε ο υπουργός Όσκαρ Πουέντε, τα προβλήματα στις σιδηροδρομικές υποδομές ξεκίνησαν περίπου στις 8:30 το πρωί, όταν το σύστημα ελέγχου LZB τέθηκε εκτός λειτουργίας εξαιτίας ενός προβλήματος πληροφορικής.

Το LZB είναι ένα αυτόματο πρωτόκολλο ασφαλείας που ρυθμίζει την κυκλοφορία των τρένων. Εγκαταστάθηκε το 1992, όταν εγκαινιάστηκε η σύνδεση υψηλής ταχύτητας μεταξύ Μαδρίτης και Σεβίλλης, και σήμερα βρίσκεται σε διαδικασία μετάβασης προς το ευρωπαϊκό πρωτόκολλο ERTMS.

Όταν οποιοδήποτε από αυτά τα δύο συστήματα είναι ενεργό και λειτουργεί σωστά, είναι αδιανόητο ένα τρένο να φτάσει από πίσω και να προσκρούσει σε ένα άλλο που κινείται στην ίδια γραμμή, όπως συνέβη στην Ούρντα. Χωρίς αυτά τα συστήματα, την ευθύνη για την παροχή των κατάλληλων οδηγιών αναλαμβάνει το κέντρο ελέγχου.

Ωστόσο, όπως προκύπτει ξεκάθαρα από τις ηχογραφημένες συνομιλίες, αυτό δεν συνέβη. Το κέντρο ελέγχου της Atocha έδωσε εντολή στο τρένο AVE να συνεχίσει «με κανονική ταχύτητα», εφαρμόζοντας, παράλληλα, το πρωτόκολλο αποκλεισμού που βασίζεται στην πλευρική σηματοδότηση. Πρόκειται για δύο διαδικασίες που, εκ πρώτης όψεως, είναι ασύμβατες μεταξύ τους.

Μια σπάνια βλάβη, που όμως «μπορεί να συμβεί»
Η διακοπή λειτουργίας του συστήματος LZB οδήγησε στην αυτόματη ακινητοποίηση περίπου έξι τρένων, δηλαδή όλων όσοι βρίσκονταν στο επηρεαζόμενο τμήμα της γραμμής, το οποίο έχει συνολικό μήκος περίπου 69 χιλιόμετρα.

«Ένα τέτοιο περιστατικό ούτε συχνό είναι, ούτε επιθυμητό, αλλά τα σιδηροδρομικά εγχειρίδια προβλέπουν ότι μπορεί να συμβεί», διευκρινίζουν πηγές του κλάδου.

Όταν συμβαίνει κάτι τέτοιο, το κέντρο ελέγχου αναλαμβάνει απευθείας τη διαχείριση της κυκλοφορίας. Είναι αυτό που πρέπει να αποφασίσει εάν τα τρένα θα συνεχίσουν την πορεία τους, πότε θα το κάνουν και με ποιον τρόπο.

Όταν το σύστημα LZB λειτουργεί, ο μηχανοδηγός μπορεί να αγνοεί τους φωτεινούς σηματοδότες και να ακολουθεί απλώς τις ενδείξεις που εμφανίζονται στην οθόνη του.

Όταν, όμως, το σύστημα τίθεται εκτός λειτουργίας, μια κατάσταση που είναι γνωστή ως «υποβαθμισμένη λειτουργία», αλλάζει ο τρόπος οδήγησης του τρένου και τον έλεγχο αναλαμβάνει το σύστημα πλευρικής σηματοδότησης (BSL), δηλαδή οι παραδοσιακοί φωτεινοί σηματοδότες που βρίσκονται δίπλα στις σιδηροδρομικές γραμμές.

Σε αυτή την περίπτωση, το ψηφιακό σύστημα αυτόματης πέδησης ASFA αποτελεί τη μοναδική δικλίδα ασφαλείας και λειτουργεί από τη μία ειδική σηματοδοτική συσκευή (baliza) έως την επόμενη.

Οι σιδηροδρομικές πηγές τονίζουν ότι, όταν αποφασίζεται η επανέναρξη της κυκλοφορίας χωρίς την εφαρμογή των μέγιστων μέτρων ασφαλείας, οι κανονισμοί επιβάλλουν στα τρένα να κινούνται «με ταχύτητα που επιτρέπει στον μηχανοδηγό να βλέπει τη γραμμή μπροστά του», δηλαδή με ταχύτητα που δεν υπερβαίνει τα 40 χλμ./ώρα.

Αυτό επιτρέπει στον ίδιο τον μηχανοδηγό να φρενάρει χειροκίνητα, από την καμπίνα, εάν αντιληφθεί κάποιο εμπόδιο στις γραμμές. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ορατότητα του μηχανοδηγού συνήθως δεν ξεπερνά τα περίπου 400 μέτρα, ανάλογα με τη χάραξη της γραμμής. Αντίθετα, ένα τρένο υψηλής ταχύτητας που κινείται με περίπου 200 χλμ./ώρα χρειάζεται περισσότερο από ένα χιλιόμετρο για να ακινητοποιηθεί πλήρως.

Ένα λάθος του χειριστή κατά την ανάγνωση του πρωτοκόλλου LZB
Όταν το σύστημα ελέγχου LZB τίθεται εκτός λειτουργίας, το τρένο ακινητοποιείται και ο μηχανοδηγός επικοινωνεί τηλεφωνικά με το κέντρο ελέγχου της Atocha. Από την ηχογράφηση των συνομιλιών φαίνεται ότι το κέντρο βρίσκεται σε κατάσταση συμφόρησης, με πολλούς ανθρώπους να μιλούν ταυτόχρονα.

Εκεί, ο χειριστής πρέπει να αναζητήσει το αντίστοιχο πρωτόκολλο και να δώσει στον μηχανοδηγό τις απαραίτητες οδηγίες για το αν πρέπει να συνεχίσει την πορεία του και με ποιον τρόπο.

Το πρωτόκολλο LZB 4 προβλέπει μια σειρά συγκεκριμένων οδηγιών, αλλά επιτρέπει την κίνηση με κανονική ταχύτητα. Μία γραμμή πιο πάνω, το πρωτόκολλο LZB 3 περιλαμβάνει τις ίδιες προδιαγραφές, όμως, όταν φτάνει κανείς στο αντίστοιχο πεδίο, αναγράφεται η εντολή: «Με ταχύτητα που επιτρέπει στον μηχανοδηγό να βλέπει τη γραμμή μπροστά του».

Από την τηλεφωνική συνομιλία μεταξύ του κέντρου ελέγχου και του τρένου AVE προκύπτει ότι ο χειριστής διαβάζει τις οδηγίες.

«Αυτό λέει… μηχανοδηγέ του τρένου… Αποσυνδέστε και επανασυνδέστε το LZB και συνεχίστε την πορεία σας υπό το καθεστώς του BSL, με κανονική ταχύτητα (…) Μετά ενημερώστε με», δίνει εντολή ο χειριστής στον μηχανοδηγό του AVE, ο οποίος υπακούει λίγα λεπτά αργότερα.

Μήπως ο χειριστής διάβασε λάθος γραμμή; Μήπως, αντί να διαβάσει το πρωτόκολλο LZB 4, έπρεπε να διαβάσει το LZB 3, και γι’ αυτόν τον λόγο δεν έδωσε εντολή στον μηχανοδηγό να κινηθεί με ταχύτητα που θα του επέτρεπε να βλέπει τη γραμμή μπροστά του, δηλαδή με λιγότερα από 40 χλμ./ώρα; Ή μήπως έκανε λάθος επειδή δεν αξιολόγησε σωστά ποιο τρένο βρισκόταν μπροστά και ποιο πίσω; Αυτά ήταν μερικά από τα ερωτήματα που απασχολούσαν την Τετάρτη τον σιδηροδρομικό κλάδο μετά τη δημοσιοποίηση των ηχογραφήσεων που προηγήθηκαν του δυστυχήματος. Η έρευνα θα πρέπει να δώσει απαντήσεις.

«Η αλληλουχία των ανθρώπινων λαθών είναι προφανής», ανέφερε μια πηγή που ασχολείται με τον έλεγχο της σιδηροδρομικής κυκλοφορίας.

Η επανέναρξη της κυκλοφορίας χωρίς να έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως οι συνθήκες αποτελεί ένα πρώτο ανθρώπινο λάθος. Ακόμη σοβαρότερο, όμως, είναι ότι η απόφαση ελήφθη χωρίς να ενισχυθούν τα μέτρα ασφαλείας του τρένου. Η συγκεκριμένη προφύλαξη θα έπρεπε να περιλαμβάνει την κίνηση με ταχύτητα 40 χλμ./ώρα.

Και τα δύο αυτά λάθη αποκτούν ακόμη μεγαλύτερη σημασία αν ληφθεί υπόψη ότι, πέντε λεπτά μετά την εντολή που δόθηκε στο AVE, η μηχανοδηγός του τρένου Iryo επικοινώνησε με την Atocha για να προειδοποιήσει ότι το τρένο της παρέμενε ακινητοποιημένο εξαιτίας του ίδιου προβλήματος σηματοδότησης.

«Συνεχίστε την πορεία σας υπό το καθεστώς του BSL. Με κανονική ταχύτητα», απάντησε ο χειριστής, ο οποίος θεωρείται ότι γνώριζε τη θέση του Iryo.

Η μηχανοδηγός του δεύτερου τρένου τηλεφώνησε ξανά λίγα λεπτά αργότερα, ενημερώνοντας ότι το τρένο εξακολουθούσε να είναι ακινητοποιημένο λόγω προβλημάτων σύνδεσης.

Η απάντηση του υπαλλήλου στο κέντρο ελέγχου, ο οποίος υπό κανονικές συνθήκες θα έπρεπε να γνωρίζει ότι ένα άλλο τρένο πλησίαζε από πίσω με μεγάλη ταχύτητα, ήταν απλώς: «Εντάξει λοιπόν, μόλις μπορέσετε. Και αν αντιμετωπίσετε προβλήματα, τηλεφωνήστε μας».

Δεν υπάρχει καταγεγραμμένη ένδειξη ότι το κέντρο ελέγχου επιχείρησε να ενημερώσει το AVE πως θα συναντούσε ένα εμπόδιο μόλις 25 χιλιόμετρα παρακάτω.

Ένα λάθος «ανεξήγητο», όπως το χαρακτήρισε ο υπουργός Μεταφορών. Και αυτό παρότι, σύμφωνα με όσα αποκάλυψε ο Όσκαρ Πουέντε, ένας άλλος μηχανοδηγός, στον οποίο είχε επίσης δοθεί εντολή να συνεχίσει το ταξίδι του «κανονικά», διόρθωσε τον χειριστή του κέντρου ελέγχου και του υπενθύμισε ότι, σε μια τέτοια κατάσταση, η σωστή διαδικασία ήταν η κίνηση «με ταχύτητα που επιτρέπει στον μηχανοδηγό να βλέπει τη γραμμή μπροστά του».

Όπως προκύπτει από τις ηχογραφήσεις, αυτού του είδους οι άδειες για την επανέναρξη της κυκλοφορίας δίνονται τηλεφωνικά μεταξύ της Atocha και του τρένου. Τόσο ο χειριστής όσο και ο μηχανοδηγός καταγράφουν στο αντίστοιχο βιβλίο τους τις εντολές που έχουν δοθεί.

Γιατί δεν εντοπίστηκαν και τα δύο τρένα στο ίδιο τμήμα της γραμμής;
Από τη στιγμή που το AVE ξεκίνησε ξανά την πορεία του μέχρι τη μοιραία σύγκρουση μεσολάβησαν περίπου 17 λεπτά, κατά τη διάρκεια των οποίων το τρένο διένυσε σχεδόν 25 χιλιόμετρα.

Σε όλο αυτό το διάστημα το κέντρο ελέγχου συμπεριφερόταν σαν τα δύο τρένα που αντιμετώπιζαν προβλήματα, και κυρίως το Iryo, να μη βρίσκονταν στην ίδια σιδηροδρομική γραμμή και στο ίδιο τμήμα αποκλεισμού (cantón).

Η έρευνα θα πρέπει να προσδιορίσει γιατί προέκυψε αυτή η έλλειψη επικοινωνίας μεταξύ της Atocha και του AVE, τη στιγμή που οι υπεύθυνοι γνώριζαν ήδη ότι το Iryo ήταν ακινητοποιημένο.

Υπήρξαν έξι λεπτά κατά τη διάρκεια των οποίων υπήρχε ακόμη χρόνος για να σωθούν οι ζωές δεκάδων ανθρώπων. Ωστόσο, το σύστημα απέτυχε ξανά, είτε εξαιτίας τεχνικού προβλήματος είτε λόγω ανθρώπινου λάθους.

«Ένα τέτοιο δυστύχημα δεν μπορεί να οφείλεται μόνο στη χειροκίνητη οδήγηση. Πρέπει να έχουν συμβεί και άλλα λάθη», εξηγεί ο διευθυντής της Terminus CET, Joan Carles Salmerón.

«Δεν είναι αποδεκτό να συμβούν στην Ισπανία δύο σιδηροδρομικά δυστυχήματα μέσα στην ίδια χρονιά», δήλωσε με τη σειρά του ο Πέδρο Σάντσεθ. Οι πιθανότητες να συμβούν τέτοια περιστατικά είναι, επίσης, εξαιρετικά μικρές.

Η CIAF, η Επιτροπή Διερεύνησης Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων, είναι το εξειδικευμένο συλλογικό όργανο που έχει αναλάβει την τεχνική διερεύνηση σοβαρών σιδηροδρομικών ατυχημάτων και είναι πλέον υπεύθυνο για την αποσαφήνιση όλων των αιτιών αυτής της τραγωδίας.

Η επιτροπή ιδρύθηκε τον Δεκέμβριο του 2007 και αποτελεί ανεξάρτητο οργανισμό, ο οποίος υπάγεται διοικητικά στο Υπουργείο Μεταφορών και Βιώσιμης Κινητικότητας της Ισπανίας.

Η επιτροπή έχει ήδη ξεκινήσει τις έρευνές της. Μεταξύ των πρώτων ενεργειών της ήταν η ανάκριση του χειριστή στον οποίο αποδίδονται τα λάθη που σημειώθηκαν την Τετάρτη στην Ούρντα.

Δίπλα στον συγκεκριμένο τεχνικό βρισκόταν ένας βοηθός, ο οποίος έχει υποστηρικτικό ρόλο. Παράλληλα, υπάρχει και ένας προϊστάμενος, ο οποίος βρίσκεται σε ανώτερο επίπεδο ευθύνης και θα μπορούσε να παρακολουθεί μια κατάσταση όπως αυτή που προέκυψε, με τη διακοπή λειτουργίας του συστήματος ασφαλείας.

Πηγή: iefimerida.gr